REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Tribunale Ordinario di Milano

SEZIONE PENALE

In composizione monocratico

Composto dai Sigg. Magistrati

*** omissis ***

ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa penale contro

R.P.M., nato a ..., il ..., residente a ..., via .., elettivamente domiciliato presso il difensore avv. P.R., xxx, libero, presente

IMPUTATO

Del reato p. e p. dall’art. 589 c.p perché, nella sua qualità di medico addetto al pronto soccorso dell'Ospedale ... di ..., nel visitare B.J., che si era presentata al pronto soccorso del nosocomio, per negligenza, imprudenza e imperizia, consistite:

nell' erronea valutazione del quadro clinico manifestato dalla paziente, soggetto anziano, affetto da demenza senile, che, nel quadro di una stipsi ostinata, lamentava dolori intensi e turbe alla canalizzazione;

nell'omessa esecuzione di accertamenti diagnostici con esami ematochimici e strumentali (ecografia addominale, radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto);

non diagnosticava nella B.la perforazione di ulcera iuxtapilorica, così concausando la morte della medesima a causa di collasso cardiocircolatorio irreversibile, determinato da perforazione di ulcera iuxtapilorica.

In Milano il 24.11.2000.

Conclusioni del P.M.: dichiararsi la penale responsabilità dell'imputato in ordine al reato a lui ascritto, con condanna, previa concessione di attenuanti generiche, alla pena di mesi otto di reclusione.

Conclusioni della parte civile: accertare e dichiarare la penale responsabilità dell'imputato signor R.P.M. in ordine al reato ascrittogli e condannare lo stesso alla pena di legge; condannare altresì il signor R.P.M. al risarcimento in favore della costituita parte civile di tutti i danni patrimoniali , morali e biologici subiti sia iure proprio che iure hereditatis, da determinarsi rispettivamente nella somma di euro 187.127,15 ed euro 604.144,39, oltre al danno patrimoniale, consistente nelle spese sostenute in conseguenza del decesso della sig.ra B.J., o in quella maggiore o minore ritenuta di giustizia, rivalutazione monetaria e interessi legali dal giorno dell'accaduto fino all'effettivo soddisfo; qualora intenda pronunciare condanna generica e rimettere le parti davanti al giudice civile, dispone ex art. 539, II comma, c.p.p. il pagamento di una provvisionale di euro 300.000 immediatamente esecutiva ex art. 540, comma 2, c.p,p. (o maggiore o minore somma ritenuta di giustizia); dichiarare ai sensi dell'art, 540 c.p.p. immediatamente esecutivo il capo della sentenza relativo al risarcimento del danno; condannare altresì l'imputato al rimborso delle spese di costituzione di parte civile e di difesa, secondo la allegata specifica e spese di consulenza tecnica di parte.

Conclusioni del responsabile civile: assoluzione dell'imputato, perché il fatto non sussiste.

Conclusioni della difesa dell'imputato: assoluzione dell'imputato dal reato a lui ascritto, perché il fatto non sussiste; in subordine perché il fatto non costituisce reato, con rigetto delle richieste formulate dalla parte civile.

MOTIVI DELLA DECISIONE

Premesso in fatto che:

risulta dagli esami testimoniali di R.B. e di F.D. che la mattina del 24 novembre 2000 J.B.aveva telefonato, verso le ore sette, alla nuora F.D., lamentando forti dolori addominali; il figlio, prima di recarsi al lavoro, si era recato a casa della madre, poco dopo raggiunto da sua moglie, ed aveva richiesto l'intervento di una ambulanza, colla quale la madre era stata trasportata al pronto soccorso dell'Ospedale S. Paolo di Milano, accompagnata dalla nuora.

Risulta dal modulo di prima accoglienza pazienti che J.B.era arrivata al pronto soccorso alle ore 10,50 in barella, con sintomatologia di stipsi; dal medesimo modulo risulta che la paziente aveva temperatura corporea pari a gradi 36,8, una pressione arteriosa di 120/80 ed una frequenza cardiaca di 72 battiti al minuto.

Dalla documentazione clinica acquisita emerge che l'ora di accettazione di J.B.è indicata alle ore 12.00 e l'ora di dimissione alle ore 12.30.

Risulta che in tale lasso di tempo J.B.venne visitata dal dotto R.P.M.; nella cartella clinica l'obbiettività addominale riscontrata viene così descritta: Forti dolori intestinali con alvo chiuso alle feci da 7 gg. E:O: addome piano respirante, dolente alla palpazione profonda.

Peristalsi torrida. E.R. ampolla (illeggibile) da feci dure, normocromiche. Si consiglia clistere evacuativo a bassa pressione (38°C) con laevolac. Si consiglia inoltre xpreep ½ f1acone die per 2 gg. Controlli ambulatoriali c/o curante + eventuale clismél opaco o colonscopia.

Risulta poi che J.B.venne riaccompagnata al proprio domicilio alle ore12.30 con autolettiga.

Dall’esame di F.D. risulta che il dott. R. aveva effettuato alla suocera una esplorazione rettale; che la paziente era giunta a casa alle ore 13 del 24.11.2000 trasportata dai lettighieri e messa a letto; la donna continuava a lamentarsi ed affermava di non sentire le gambe.

F.D. aveva cercato un'infermiera e si era recata verso le ore 15.30 in farmacia per acquistare un prodotto per effettuare alla suocera un clistere; verso le ore 17 J.B.si era assopita, dopo aver fumato una sigaretta; verso le ore 18,30 F.D. si era accorta che la Suocera era morta.

Il decesso di J.B.venne constatato alle ore 20,45 dalla dott.sa Marilena Zona.

Il 2 dicembre 2000 la salma di J.B. venne sottoposta, presso l'obitorio Civico di ..., a riscontro diagnostico da parte del dott. C.M. all'apertura dell'addome fuoriuscì del liquido. Il medico legale, esaminato l'intestino e lo stomaco, riscontrò la presenza di "un'ulcera gastro­duodenale (callosa) perforata con conseguente peritonite, in considerazione delle notizie storico-circostanziali, potendosi ravvisare gli estremi di una responsabilità professionale" ritenne opportuno interrompere l'esame autoptico e segnalare quanto riscontrato alla Procura della Repubblica di Milano.

Il 23 dicembre 2000 venne eseguito l'esame necroscopico-autoptico sulla salma da parte dei dott.ri F,M. e L.M. dell'Istituto di Medicina Legale dell'Università di ..., alla presenza dei consulenti di parte dott. M.D. e prof. G.P.. All'esito i dott.ri F,M. e L.M. formularono il seguente giudizio: "La causa della morte di B.J. è da identificare in un arresto cardiocircolatorio in corso di peritonite da perforazione di ulcera gastrica iuxtapilorica.

La consulenza tecnica collegiale disposta dal P.M.

E' stata acquisita al fascicolo del dibattimento la consulenza tecnica collegiale affidata dal P.M. ai dott.ri F.B., F,M. e L.M., dopo il loro esame dibattimentale.

Nell'elaborato viene specificato che con i frammenti di visceri, prelevati nel corso dell'indagine autoptica, furono allestiti n. 34 preparati istologici, poi esaminati dall'anatomo-patologo dott.sa A.L..

I consulenti hanno affermato che la lettura dei preparati istologici ha dimostrato a livello del cardias la presenza di "cellule dell'epitelio superficiale con contorni citoplasmatici sfumati come per fenomeni di autolisi post-mortale; infiltrati linfomonocitari e granulocitari choriali; sulla superficie sierosa presenza di ectasie vascolari, emazie e scarsi infiltrati granulocitari, flora batterica quest'ultima per fenomeni di autolisi putrefattiva).

I consulenti hanno evidenziato che in sede iuxtapilorica è stata riscontrata la presenza "di disepitelizzazioni focali nelle restanti sedi cellule epiteliali con contorni citoplasmatici sfumati come per fenomeni di autolisi postmortale; area crateriforme caratterizzata dalla presenza di sclerosi, densi infiltrati linfomonocitari trasparietali frammisti, in sede di discontinuazione, ad infiltrati granulocitari, in sede sierosa presenza di emazie frammiste a scarsi granulociti".

A livello di diaframma/peritoneo la presenza "sulla superficie sierosa di: ectasie vascolari, diapedesi eritocitaria, emazie frammiste a scarsi infiltrati granulocitari in sede interstiziale".

I consulenti del P.M., nelle considerazioni medico-legali sviluppate nell'elaborato, ribadiscono che la causa della morte di J.B.va ricondotta ad un arresto cardiocircolatorio in corso di peritonite da perforazione di ulcera gastrica iuxtapilorica; che la definizione corrente di "ulcera gastrica" va più propriamente ricondotta a "ulcera peptica"; che la sintomatologia dell'ulcera peptica va ricondotta al dolore, che può assumere caratteri differenti, potendo essere localizzato, piuttosto che sordo, urente, oppure potendo anche essere sostituito da una fastidiosa sensazione di pienezza dell'addome, di oppressione oppure di fame.

Per quanto riguarda la diagnosi, l'esame clinico generalmente evidenzia la presenza di dolorabilità palpatoria all'epigastrio o subito a destra di questo.

I consulenti sottolineano che le più tipiche complicanze dell'ulcera peptica sono l'emorragia e la perforazione; per quest'ultima, la diagnosi di "addome acuto da perforazione di ulcera peptica" viene posta su una corretta raccolta dell'anamnesi e su un attento esame clinico, che insorge tipicamente con un dolore improvviso (cosiddetto "a pugnalata", per sottolinearne la repentinità), generalmente epigastrico, ma che rapidamente si estende all'ipogastrio e poi a tutto l'addome. Il dolore è accompagnato da un intenso corteo sintomatologico, caratterizzato da ansia, senso di malessere intenso, non raramente si possono avere svenimenti o episodi sincopali; il polso è piccolo e debole, la cute fredda e sudata, la temperatura inferiore alla norma, il respiro superficiale. Si può avere un episodio di vomito, di tipo riflesso (ma non è la regola). I consulenti del P.M. affermano che questa fase corrisponde alla diffusione di un liquido assai irritante nel peritoneo, che dalla sede della perforazione, scivolando generalmente per la doccia parietocolica destra, si raccoglie nelle pelvi, causando una stimolazione massimale nelle terminazioni alti che di tutto il peritoneo, e ciò spiega la sintomatologia di tipo vegetativo; tale fase dura circa due ore. Dopo l'intervento improvviso, l'intensità del dolore si riduce, anche notevolmente; costante e importante è la presenza di dolorabilità pelvica, evidenziabile con la esplorazione rettale o vaginale. .

Questo quadro corrisponde all'infiammazione generalizzata di tutto il peritoneo, che risponde all'insulto chimico con la produzione di essudato infiammatorio che diluisce il liquido gastrico, con produzione di dolore; tale fase dura fino a dodici ore e il quadro anatomo-patologico è quello della peritonite chimica.

I consulenti affermano che, nel sospetto di perforazione di ulcera peptica, lo studio radiologico dell'addome senza mezzo di contrasto costituisce un momento fondamentale, essendo in grado di documentare l'esistenza di un pneuoperitoneo in un'alta percentuale di casi. A tal fine è necessaria l'esecuzione, oltre alla radiografia in posizione supina, radiografia in ortostatismo o in tangenziale fatta a paziente decombente su fianco sinistro.

La terapia è chirurgica e consiste in un intervento chirurgico che suturi la lesione o direttamente o con plastica di allargamento del duodeno.

I consulenti sottolineano la difficoltà nel raggiungere una diagnosi corretta nei pazienti anziani che si presentano con un quadro di dolore addominale in pronto soccorso, basandosi la diagnosi ancora oggi sulla corretta interpretazione della storia clinica del paziente e sul rilievo dell'obbiettività addominale; nel caso, di peritonite da. perforazione peptica in pazienti anziani e spesso con patologie associate, la sintomatologia atipica conduce spesso ad un ritardo diagnostico proprio per pazienti che, per la loro fragilità, mal tollerano la peritonite,

Secondo i consulenti, nel caso in esame, la morte di J.B. è avvenuta in quella che è stata definita la prima fase della perforazione, quando il riversarsi del liquido gastrico nel cavo peritoneale provoca una stimolazione dolorosa intensissima ed innesca quei riflessi viscerali che si manifestano con il quadro di shock, ipotensione, cute sudata e algida. Tale stato di shock, generalmente "tollerato" da un paziente in condizioni generali buone, si è dimostrato fatale per una paziente anziana e fragile (soggetto piuttosto defecato, del peso di 35 chilogrammi, in scadenti condizioni generali di nutrizione, con degenerazione senile dei parenchimi e con numerose alterazioni arteriosclerotiche, localizzate principalmente a livello delle arterie coronariche); l'exitus non sarebbe pertanto avvenuto per uno stato di shock settico, con insufficienza multiorgano, ma per uno shock da riflessi viscerali.

I consulenti quindi affrontano il problema di accertare se la perforazione fosse già presente nella B.al momento della visita in pronto soccorso.

I consulenti, sulla base delle caratteristiche istomorfologiche della lesione, ritengono prospettabile che la perforazione, con elevatissimo grado di probabilità, si fosse determinata circa 8-24 ore prima del decesso, e che, conseguentemente fosse già presente al momento della visita in pronto soccorso, come sarebbe confermato, dal quadro di dolore addominale importante riportato nell'obiettività rilevata ("E. O, addome piano respirante, dolente alla palpazione profonda") e dal fatto che gli scarsi dati testimoniali disponibili non evidenziano eventi acuti insorti dopo la dimissione della B.(durante la giornata la madre era progressivamente peggiorata finché alle ore 18,45 era spirata, come riferito dal figlio).

I consulenti, valutando quindi la condotta del dott. R., rilevano che il sanitario si era. limitato alla raccolta  anamnestica, al rilievo dell'obiettività clinica addominale e all'esplorazione rettale, che aveva evidenziato un’ampolla repleta di feci, formulando diagnosi di stipsi e dimettendo la paziente con prescrizione di clisteri.

Tale atteggiamento clinico viene ritenuto, da un lato, non censurabile sulla base dei dati clinici a disposizione e dalla presenza di un quadro clinico non eclatante, dall'altro si presta, secondo i  consulenti del P.M., a critiche, ove si consideri la nota difficoltà diagnostica nel paziente anziano,  per la sua fragilità e per la scarsa attendibilità della storia clinica e del rilievo sintomatologico, a fronte della presenza di possibili turbe neuropsichiche, stante la diagnosi riferita dal figlio di demenza senile). Tali dati avrebbero dovuto, secondo i consulenti, indurre ad un approfondimento diagnostico con esami ematochimici e strumentali (ecografia addominale, radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto) atti ad escludere la presenza di una patologia addominale urgente. Tali esami, ove eseguiti, avrebbero condotto, con elevato grado di probabilità, ad una diagnosi corretta o, quanto meno, all'evidenziazione di elementi tali da consigliare un ricovero.

L'esame dibattimentale dei consulenti del P.M.

Nel corso dell'esame dibattimentale il dotto F.B. ha affermato che alle ore 12, all'atto della visita, era già in atto la perforazione, col elevato grado di probabilità, argomentando dalla presenza di infiltrati di granulociti, cioè globuli bianchi, sulla superficie sierosa, cioè all'esterno del viscero, non nel contesto dell'ulcera, elemento che porta la datazione della flogosi tra le otto e le dodici ore prima del decesso.

Il dott. F.B. ha dato atto che, in presenza di ulcera non perforata, nessun esame ragionevolmente eseguibile nell'ambito del pronto soccorso ha un senso, perché non fornirebbero alcun riscontro, neppure l'esame ematochimico.

La dott.sa A.L., incaricata dell'esame istologico, ha confermato che l'osservazione al microscopio ottico dei reperti aveva permesso di accertare la presenza di elementi infiammatori che caratterizzano la forma ulcerosa, elementi di tipo cronico, linfomocitario, accompagnati da elementi di tipo acuto, che evidenziavano come la perforazione d'ulcera era intercorsa su un'ulcera di vecchia data. Secondo la teste, la situazione di flogosi acuta localizzata nella regione cosiddetta sovramesoteliale permetteva di circoscrivere l'evento di tipo perforativo ad un intervallo di tempo superiore alle sei ore.

Tale valutazione è stata confermata dall'esito di uno studio presentato al Congresso di Montpellier del 3 settembre 2002 condotto su quaranta casi clinici; non esistevano studi precedenti sulla datazione delle lesioni perforative gastrointestinali.

L'esame del consulente tecnico di parte civile

Il dott. M.D., nel suo esame dibattimentale, ha concordato con le valutazioni dei consulenti tecnici del P.M. in ordine alla causa del decesso di J.B., affermando che il quadro coronario della predetta, per quanto grave, non poteva essere tale da giustificare un decesso così repentino della paziente.

Il dott. M.D., peraltro, in relazione alle indagini istocronologiche svolte, ha affermato che le stesse, allo stato delle attuali conoscenze scientifiche, non possono essere considerate quale elemento dirimente ai fini di stabilire se, nel caso in esame, e cioè al momento della visita al pronto soccorso, la perforazione fosse o meno già in atto.

La presenza di granulociti sulla sierosa viscerale ed anche sulla sierosa peritoneale portano a prospettare, secondo il consulente tecnico di parte civile, che sia decorso un certo arco di tempo tra la perforazione e il decesso della paziente, che si è verificato in stretta connessione cronologica con la visita in pronto soccorso.

L'esame dei consulenti tecnici dell'imputato e del responsabile civile

All'udienza del 9 febbraio 2003 sono stati esaminati il dott. A.M., il prof. G.P. e il prof. E.R..

Il dott. A.M. ha affermato che deve escludersi che la perforazione dell'ulcera iuxtapilorica fosse in atto al momento della visita al pronto soccorso, rilevando che la paziente, al momento della sua accettazione al pronto soccorso, presentava una normofrequenza, una pressione normale; l'addome risultava piano e trattabile, dolente solo alla palpazione profonda.

Ha contestato il giudizio espresso dal dott. F.B., secondo il quale l'assenza di contrazioni poteva essere giustificata dalla struttura muscolare molto esile della paziente, perché la presenza di stimoli vagali avrebbero inevitabilmente provocato una contrattura muscolare.

Ha concordato con il consulente di parte civile dotto M.D. circa l'attribuibilità della sintomatologia dolorosa non già all'ulcera perforata, ma alla fase preperforativa dell'ulcera.

Ha affermato che, in assenza di validi mezzi per evitare la perforazione dell'ulcera, anche il trattenimento della paziente in osservazione nell' ospedale non avrebbe impedito la perforazione dell'ulcera e il conseguente stimolo vagovagale che ne aveva poi provocato la morte.

Ha sottolineato che le condizioni coronari che della paziente erano impeditive di un intervento chirurgico ed avrebbero imposto il ricorso al trattamento di Taylor, con uso di sondino nasogastrico.

Il prof. E.R. ha contestato la validità dei criteri istocronologici seguiti dai consulenti del P.M., rilevando che gli esami portano ad escludere la presenza di una infiammazione diffusa, anche per la mancanza di fibrina; ha in particolare contestato che la diffusa punteggiatura rosso-violacea sia indice di peritonite diffusa.

Considerazioni finali

L'imputazione mossa al dott. R.P.M. concerne una colpa omissiva, consistita in negligenza, imprudenza e imperizia, nell'erronea valutazione del quadro clinico manifestato dalla paziente, soggetto anziano, affetto da demenza senile, che, nel quadro di una stipsi ostinata, lamentava dolori intensi e turbe alla canalizzazione, e nell'omessa esecuzione di accertamenti diagnostici con esami ematochimici e strumentali (ecografia addominale, radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto).

Sotto il primo profilo concernente una omessa adeguata anamnesi da parte dell'imputato delle patologie da cui era affetta J.B.va rilevato che la medesima non risultava affetta da semenza senile di grado elevato.

Dalla documentazione medica relativa al ricovero della medesima al Centro Regionale ... del P... di .. tra il 2 luglio e il 24 agosto 1999, risulta una relazione psicodiagnostica datata 3 agosto 1999 riguardante J.B., che viene descritta vigile, con conservazione dell'orientamento temporale, spaziale e personale: la paziente presenta deficit dell'attenzione selettiva nei compiti di ricerca spaziale. Le capacità di ragionamento verbale hanno messo in evidenza una conservata capacità di attenzione, ma una difficoltà nell'individuare elemento logicamente scorretti.

Dalla documentazione medica relativa ad altro ricovero l'Ospedale ... in data 23 marzo 1999, risulta che J.B.era giunta in pronto soccorso a seguito di caduta in episodio lipotimico; nella lettera di dimissioni dell’aprile 1999 viene prescritta terapia farmacologica domiciliare. Il dotto G.R., medico internista del ..., ha riferito di aver visitato la paziente in pronto soccorso in data 23 marzo 1999; la medesima non era affetta da demenza senile, ma presentava condizioni di igiene personale scadutissime.

Nessuna documentazione medica successiva attesta un aggravamento successivo delle facoltà mentali di J.B.; peraltro la paziente era stata accompagnata al pronto soccorso dalla nuora F.D., che poteva supplire ad eventuali difficoltà di comunicazione della suocera.

In ordine alla celerità e superficialità della visita effettuata dal dotto R., secondo quanto affermato da F.D., non è emerso dall'istruttoria dibattimentale che fosse nota ai familiari la preesistente patologia di ulcera sofferta in passato da Jolanda Pompieri, né che quest'ultima assumesse farmaci per tale patologia; ciò non risulta dalla documentazione medica acquisita né dall'esame dibattimentale del figlio e della nuora.

La condotta di colpa omissiva contestata all'imputato va pertanto incentrata nell’omessa diagnosi di perforazione di ulcera iuxtapilorica, secondo l'accusa in atto al momento della visita al pronto soccorso, come evidenziato dai gravi dolori addominali che la paziente lamentava fin dal mattino.

In ordine al problema dell'accertamento del rapporto di causalità nei reati omissivi impropri, nello specifico settore dell'attività medico-chirurgica, vanno richiamati i principi di diritto enunciati dal Supremo Collegio, a Sezioni Unite, nella sentenza 10 luglio - 11 settembre 2002 n. 30328.

a)         Il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditivi dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

b)         Non è consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificare la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze di fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica".

c)            L'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio.

E' soprattutto rilevante il terzo principio di diritto nel caso in esame.

E' emerso pacificamente dall'esame dei vari consulenti di parte che soltanto in caso di già avvenuta perforazione dell'ulcera iuxtapilorica l'esecuzione di accertamenti diagnostici con esami ematochimici e strumentali (ecografia addominale, radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto) avrebbe portato a risultati utili alla corretta diagnosi.

Va richiamato quanto riferito dai consulenti dell'imputato e del responsabile civile, in particolare il prof. E.R., sulla possibilità di datazione, da un punto di vista cronologico, di una datazione della perforazione peritoneale; il prof. E.R., che ha presentato al Congresso di Montpellier gli esiti di una ricerca condotta circa un anno dopo il deposito della consulenza tecnica, unitamente alla dott.sa S. e al dott. F.B., ha affermato che l'esito della ricerca, frutto di una elaborazione statistica condotta su quaranta casi, non può essere considerato un dato scientifico acquisito dalla Comunità Scientifica Internazionale, in assenza di altre ricerche scientifiche pubblicate sulla letteratura internazionale riguardanti l'istocronologia, ed in assenza di vaglio in sede internazionale della ricerca pubblicata con gli atti del citato congresso; che allo stato delle conoscenze scientifiche è impossibile una datazione della perforazione dell'ulcera nel caso in esame, sulla base dei dati anatomo-patologici riscontrati in sede di esame autoptico, con peritoneo liscio e lucente, con sierosa peritoneale con presenza di scarsi infiltrati granulocitari ed assenza di fibrina; che la diffusa punteggiatura rosso-violacea non è indice di peritonite diffusa, non trovando tale affermazione riscontro nella letteratura scientifica.

Le affermazioni dei consulenti tecnici dell'imputato e del responsabile civile non hanno trovato adeguata smentita nell'esame dibattimentale dei dottori F.B., F.M. e L.M., e neppure in quello della dott.sa A.L., anatomo-patologo; hanno invece trovato conferma nell'esame dibattimentale dello stesso consulente tecnico di parte civile dott. M.D., il quale, come sopra riferito, in relazione alle indagini istocronologiche svolte, ha affermato che le stesse, allo stato delle attuali conoscenze scientifiche, non possono essere considerate quale elemento dirimente ai fini di stabilire se, nel caso in esame, e cioè al momento della visita al pronto soccorso, la perforazione fosse o meno già in atto.

L'impossibilità di affermare in termini di certezza, allo stato delle attuali conoscenze scientifiche, sulla base sulla base dei dati anatomo-patologici riscontrati in sede di esame autoptico, se, al momento della visita effettuata in pronto soccorso dall'imputato, fosse già avvenuta la perforazione dell'ulcera iuxtapilorica e conseguentemente la medesima potesse essere, correttamente diagnosticata, con l'effettuazione, esami ematochilllici e strumentali (ecografia addominale, radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto) omessi dall’imputato comporta l’insufficienza e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale che impone, a mente dell'art. 530, comma 2, c.p.p. l'assoluzione dell'imputato dal reato a lui ascritto, perché il fatto non costituisce reato.

P.Q.M.

Visto l'art. 530 c.p.p.

Assolve

R.P.M. dall'imputazione ascrittagli, perché il fatto non costituisce reato.

Fissa il termine di giorni sessanta per il deposito della motivazione della sentenza

Milano, 28 novembre 2003.